回顾性队列研究

大量的证据表明，吸烟是冠心病、心肌梗死、死亡的强烈危险因素之一。但有研究显示，在冠脉介入术后患者中，存在“吸烟悖论”现象，即吸烟的患者远期预后反而更好。近年来不断有研究发现，这种所谓的“吸烟悖论”，只是一种假象。7月8日，JAMA网络开放子刊上发表的一项美国回顾性队列研究表明，在≤50岁初次发生心肌梗死的患者中，大约一半是烟民，如果在心梗发作1年内戒烟，长期全因死亡和心血管死亡风险均可显著降低。研究者发现，中位随访11.2年期间，与心梗发作1年时仍吸烟的患者相比，戒烟的患者中全因死亡和心血管死亡风险分别降低65%和71%。经倾向评分校正后的进一步分析也得出了类似的结果：戒烟的心梗患者全因死亡和心血管死亡风险分别降低70%和81%。合并分析显示，与从不吸烟的患者相比，戒烟的患者全因死亡风险降低46%，既往吸烟者中风险相似，继续吸烟者死亡风险增加60%。研究者指出，该研究表明，戒烟对于心梗发作后患者极其重要。该研究聚焦于年轻心梗患者占据了一定的优势。首先，可避免“吸烟悖论”，因为当前吸烟者和非吸烟者的年龄大致相同，基线危险因素相似。其次，由于发病年龄早，随访期间戒烟带来的益处可能更明显。阜外医院乔树宾等发表的PANDA Ⅲ临床试验结果也显示，吸烟的冠心病患者中急性心肌梗死比例较高，但吸烟并不影响患者冠脉介入术后长期预后。乔树宾等指出，戒烟对改善心血管远期预后的积极影响毋庸置疑，该研究结局上的差别很可能会被吸烟所致的长期死亡率增加所抵消。广州军区总医院向定成等在本刊发表的一项研究提示，吸烟是青年男性心梗的主要危险因素，吸烟对青年男性心梗相对致病风险较高，较不吸烟者心梗风险增加7倍。这项美国研究名为Partners YOUNG-MI注册登记研究，共纳入2072例于50岁或50岁前初次发生心肌梗死的患者，其平局年龄为45岁，其中80.6%为男士，52.5%在心梗入院时吸烟。在910例吸烟的患者中，心梗发作1年时，仍有62.3%的继续吸烟，其余37.7%则戒烟了。来源：[1]Association of Smoking Cessation and Survival Among Young Alts With Myocardial Infarction in the Partners YOUNG-MI Registry. JAMA Netw Open, 2020, 3(7): e209649.[2] 王娟，许浩博，乔树宾, 等. 吸烟的冠心病患者冠状动脉病变特点及经皮冠状动脉介入治疗后长期预后评价. 中国循环杂志, 2018, 33: 1053-1058.[3] 张妮, 向定成, 张金霞, 等. 吸烟对不同性别、年龄人群急性ST 段抬高型心肌梗死发病风险的相关性研究. 中国循环杂志, 2016, 31: 858-861.转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次【来源：中国循环杂志】版权归原作者所有，向原创致敬

一项7年多中心回顾性队列研究，旨在说明富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或恩替卡韦（ETV）治疗慢性乙肝病毒感染肾损害情况。这是一项（回顾性、队列、肾脏、病毒）长达7年的药物研究，发表于2020年6月25日期刊《Alimentary Pharmacology and Therapeutics》（消化药理学与治疗学）上。乙肝替诺福韦酯7年研究，回顾性队列，比较恩替卡韦肾脏安全性到目前为止，药物研究表明，长期使用抗病毒药物富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）可能引起慢性乙肝（CHB）的骨骼、肾脏安全性问题，但缺少相关试验数据。在这项7年回顾性研究中，用数据说明了关于替诺福韦二吡呋酯（TDF）对CHB合并肾损害（RI）的安全性和有效性。本研究纳入54个欧洲中心的慢性乙肝医疗记录（使用TDF/ETV），纳入者在开始前“在”亚组[基线=治疗开始]）；或TDF/ETV开始后（“之后”亚组[基线=第一次出现RI]），出现中到重度的合并肾损害（RI）（肌酐清除率20-60 mL/min[CockcroftGault]）。研究人员主要目标是TDF的安全性，尤其是与肾脏相关的不良事件（AESI）。比较TDF和ETV的安全性和有效性，并采用逆概率处理加权进行多元分析。使用这种方法的目的是，比较TDF与ETV在慢性乙肝（CHB）中重度RI患者中的肾脏安全性和有效性真实数据。结果表明，治疗前的亚组包括107名接受TDF治疗的患者和91名接受ETV治疗的患者；治疗后亚组包括212名TDF治疗的患者和77名接受ETV治疗的患者。TDF与ETV治疗的患者（两个亚组）的平均基线肌酐清除率更高。平均随访时间为3.1年（两种治疗）。在TDF和ETV中不良事件（AESI）的发生率更高（“之前”：18.7%对8.8%；“之后”：9.9%对3.9%）；然而，研究人员通过多变量分析后，发现差异并不显著。只有TDF治疗的患者出现肾小管功能障碍（6.5%“治疗前”；1.9%“治疗后”）以及肾不良事件导致治疗中断（8.4%“治疗前”；7.1%“治疗后”）。两种治疗的疗效相似。因此，研究人员得出结论：TDF和ETV的总体安全性相似（两个亚组）。考虑到肾小管功能不全发生于TDF而不是ETV，在慢性乙肝合并肾损害（RI）的患者中，TDF的肾安全问题可能更大。至今年2020年，全球乙肝病毒感染者约有2.57亿人，慢性乙肝病毒感染是导致肝硬化、肝癌的主要死亡原因。富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）是替诺福韦二磷酸核苷酸类似物前药，在TDF的III期临床试验中，TDF的有效性和安全性保持超过7年的疗效和安全性，没有检出耐药性。此外，TDF治疗超过5年与肝纤维化、肝硬化的消退相关。TDF已被授权用于治疗成人和儿科患者（≥2岁），包括那些已经存在肾功能损害的患者（可调整剂量），7、8岁，是成人慢性乙肝患者首选的一线药物（本期刊原文点评）。尽管TDF具有良好的安全性，但一些接触TDF的CHB会出现肾毒性，因为替诺福韦主要通过肾小球滤过和主动肾小管转运排出。对登记在TDF注册研究中，且基线肾功能正常的CHB进行长期随访观察，其发病率较低肾事件。然而，一些真实试验数据报告了TDF肾毒性风险的增加，表现为近端肾小管功能不全伴有/不伴有肾小球滤过率降低。最近的一项综述强调了关于肾毒性的相互矛盾证据，随后几项研究报告缺乏重要的肾脏安全性发现。CHB尤其是高龄或合并高血压或糖尿病者，即便没有接受抗病毒治疗，肾脏疾病患病率较高。尽管如此，关于TDF在CHB的肾功能不全者中的安全性和有效性数据有限：多数III期临床试验都排除了预先存在肾功能损害的患者，这些试验要求肌酐清除率应该大于或等于70 mL/min才能够纳入TDF试验。然而，一项评估拉米夫定耐药患者接受TDF治疗的III期研究中，入选肌酐清除率大于或等于50 mL/min的CHB包括出现74名轻度肾损害患者。在9名肌酐清除率低于50 mL/min的患者中，有6名通过剂量调整，没有出现严重的肾不良事件。小番健康结语：以上试验数据和关于TDF适用于肾功能损害中评估安全性和有效性研究，来自发表于2020年6月25日《Alimentary Pharmacology and Therapeutics》（消化药理学与治疗学）上，本论文经办编辑是Professor Grace Wong，经过充分的同行评议后被接受发表。研究表明，目前TDF标记反映了肾毒性风险，对所有接受TDF的CHB定期监测肾脏已在所有指南体现。

任冉/卫生部门He汀是一种具有良好抗炎作用的降脂药物，被认为是COVID-19的辅助治疗药物。然而研究表明他的汀药物可能通过诱导ACE2表达而增加风险。新型冠状病毒Castiglione和他类汀类药物的免疫调节作用表明，他们可能有助于对抗新的冠状病毒感染，Castiglione，等等；抗炎，哈利利，Fedson，等等。。然而这些药物已经被证明可以增加血管紧张素转换酶2（ACE2）的表达。因此迫切需要直接的临床证据来回答his汀类药物对住院COVID-19患者是否有害或有益的问题。的研究表明，感染ACEI抑制剂或ARB（ACEi/ARB）的患者比没有ACEI抑制剂或ARB的患者有更低的28天全死亡风险（Zhang等人，）。然而联合治疗对COVID-19个体的影响尚未被研究。为了解决这些重要的临床问题，我们进行了迄今为止规模最大的回顾性队列研究之一，作者强调这是一个回顾性研究，在许多方面都有其局限性，为了前瞻性地研究其他汀药物对COVID-19结果的影响，迫切需要进一步的研究。首先，结论如下对13981例COVID-19例中国湖北省患者进行回顾性研究，其中1219例接受他汀类药物治疗。根据倾向评分匹配后的混合效应Cox模型，我们发现匹配他汀类和非他汀类药物组28天全的死亡率分别为5.2%和9.4%，风险比调整为0.58。在Cox时变模型和边缘结构模型分析中也观察到他汀类药物的低死亡风险。研究概况：图1，概述参与者参与、排除和纳入标准的示意图。297名没有高血压病史或有高血压但没有服用抗高血压药物的参与者被排除在亚组分析之外。分析包括来自中国湖北省21家医院的13981例确诊病例。其中1219人在医院使用了他的汀药物组，其余12762人没有接受他的汀药物治疗（非他汀药物组）胸部CT显示汀组双侧病变较非汀组更常见（89.5%比83.7%，P入院时，his汀组的LDL（LDL-C）和总胆固醇（TC）比非他汀组更频繁地增加。在整个住院期间，两组的血脂水平相似。与非汀组相比，使用其他汀药物治疗的患者从症状出现到住院的天数更长，平均随访天数也更长。图2，PSM和非汀组的生存曲线在PSM队列中，汀组的死亡率（IR，0.20例/100人日；死亡率5.2%）显著低于IR，0.37100人·天）。死亡率为9.4%。对于COVID-19的次要终点，我们分析了他汀类药物的使用与有创机械通气、ICU、ARDS、感染性休克、急性肝损伤、急性肾损伤和急性心脏损伤的发生率之间的关系。经PSM校正基线差异后，his汀组有创机械通气发生率仍低于非他汀组（aHR，0.51；95%CI，0.34-0.78，P=0.002）。在PSM队列中，他的汀类治疗与其他次要结果（如急性肾损伤、肝损伤和心脏损伤）和血清CK或转氨酶水平升高无关。图3住院期间他汀类与非他汀类炎症因子的动态变化在基线差异匹配的受试者中，CRP的动态轨迹在入院后均呈下降趋势，在整个住院期间，his汀吸毒者的CRP动态水平较低。在整个随访期间，his汀组的IL-6水平低于非他汀组。同时，在住院期间，his汀药物组中性粒细胞计数动态曲线较非汀组有更显著的下降趋势。此外，为了消除审查制度或死亡造成的任何文物，对活着的参与者进行了分析。当在28天的随访期内死亡的人被排除在每组之外时，这种趋势是相似的。

作者：李子孝 霍晓川 潘岳松 荆京单位：首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心来源：中国医学论坛报壹生大学卒中作为全球第二大致死性的疾病，一直是影响人类生命和生活质量的主要原因之一。近几十年来，调整年龄后的卒中死亡率呈下降趋势，这可能是由于对血管危险因素更好地控制、急性期治疗和抗栓等二级预防药物的应用和精细化改进。今年2月，世界卒中组织（WSO）侯任主席Marc Fischer教授在国际脑血管病领域著名专业杂志《卒中》（Stroke）上发表了社论 The Past Decade at Stroke—Important Advances and Overcoming Challenges，列举了过去10年间，国际卒中研究领域最引人注目的三项突破性进展：急性期血管内取栓、轻型卒中双抗以及神经影像学技术的发展指导诊疗决策。这些研究领域的进展对卒中诊疗、改善患者预后和降低全球卒中疾病负担产生了巨大的影响。1.急性期血管内取栓治疗降低卒中致残：从寒冬开向春天2013年三项取栓随机对照试验的阴性结果，被比喻成血管内取栓治疗史的"寒冬"。但正如Kummer教授在社论中表达的：“IMS-3, SYNTHESIS, and MR RESCUE are no disaster, but down to earth.”[1]，我们能够从失败中发现问题，更积极地面对现实：没有血管闭塞的证据，不利的影像特征(大的核心坏死)，工作流程缓慢以及再通率不够，使得这些研究不能有效地反应取栓治疗的效果。“当黑夜来临的时候，我们总会找出穿越黑暗的道路”，正如那句常说的话：冬天来了，春天还会远吗？2014年血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验（Multicenter Randomized CLinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）是首个证实动脉血管内治疗经影像判断前循环近端大血管闭塞有效的随机对照试验[2]。Werner Hacke评述MR CLEAN研究是“the first step in the right direction”。该研究纳入了500例发病6 h内经CTA证实的前循环大血管闭塞的患者，随机分为标准内科治疗或血管内治疗组，结果显示血管内治疗组3个月的良好预后（mRS 0～2分）比例更高（32.6% vs 19.1%）。MR CLEAN试验2年的随访结果显示，与3个月随访结果一致，取栓治疗在长期神经功能方面仍然存在显著获益。MR CLEAN研究的结果进一步被2015年发表的其它研究确认：来自加拿大的前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化CT至再通时间（Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）试验同样证实了血管内治疗的显著效果[3]。该研究纳入了316例大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者后，因中期分析显示血管内治疗具有显著获益而提前结束。入组患者随机接受标准内科治疗或标准内科治疗联合血管内治疗，主要终点为90天mRS，结果血管内治疗组90天良好功能预后（mRS 0～2分）比例显著增加（53.0% vs 29.3%，P<0.001），死亡率显著降低（10.4% vs 19.0%，P=0.04）。来自澳大利亚的前瞻性随机对照研究—延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间（EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy，EXTEND-IA）试验旨在证明相比单纯静脉溶栓，对发病4.5 h内、有血管闭塞和可挽救脑组织的前循环急性缺血性卒中患者rt-PA静脉溶栓后尽早行机械取栓是否能够提高缺血组织的早期再灌注率和改善患者神经功能预后4。结果显示，相比单纯静脉溶栓，机械取栓组取栓后24 h缺血组织早期再灌注率显著提高 （100% vs 37%，P<0.001），早期（3天）神经功能改善比例更高（80% vs 37%，P=0.002），90天 mRS 0～2分的患者比例更高[71% vs 40%，P<0.01，需治疗人数（number needed to treat，NNT）=3]，死亡率有降低的趋势。Solitaire装置与MERCI装置治疗急性缺血性卒中（Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke，SWIFT）试验在美国和欧洲的39家医院实施，是一项比较静脉rt-PA 溶栓与联合血管内治疗有效性的研究，结果显示支架取栓组90天 mRS评分变化OR值差异显著（P<0.001），取栓组90天mRS 0～2分的患者比例更高（60.2% vs 35.5%，P<0.001），NNT为4，取栓治疗有降低死亡率的趋势[5]。支架取栓与最佳内科治疗发病8小时内的前循环大血管闭塞所致急性缺血性卒中（Revascularization with SOLITAIRE FR Device vs. Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke e to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting within Eight-hours of Symptom Onse，REVASCAT）试验为西班牙的一项前瞻性随机对照研究，共入组206例患者，主要终点为90天 mRS[6]。结果显示，相比药物治疗组，血管内治疗组90天 mRS 0～2分的患者比例更高 （43.7% vs 28.2%，校正后OR 2.1，95%CI 1.1～4）；1年随访结果提示，取栓治疗组和对照组患者神经功能预后的改善仍然存在显著差异。基于这些阳性试验的结果，中国卒中学会在《中国卒中杂志》发表了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》，并在2015年6月26日的中国卒中学会首届年会中发布。指南中对血管内治疗患者的选择给出了明确的建议，并给予了取栓治疗最高级别的推荐（I类推荐，A级证据）。2015年6月29日，美国AHA/ASA更新了卒中早期管理指南，对于急性前循环大血管闭塞的血管内治疗，也首次给予了最高级别的证据及推荐意见：对发病6小时内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前 mRS 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞引起；年龄≥18 岁；NIHSS 评分≥ 6 分；ASPECTS 评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。针对以上5项阳性随机对照研究的荟萃分析—多项血管内治疗卒中试验再灌注高效评价 (Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials，HERMES)研究对各亚组进行了分析，结果进一步确认了机械取栓的临床价值[7]。患者选择、设备进步以及快速的治疗是这些阳性试验的基石。因此，这些试验结果适合在有高级影像设备、血管内治疗专家、顺畅的患者评估及快速响应的介入团队中实施。卒中诊疗革命的时期到来了！[8]但取栓是一项复杂的技术，这阵春风能否吹绿大江南北呢？看来全球都已经做好了这次革命的准备。春天真的来了！取栓数量以前所未有的速度发展，取栓试验的向着拓展更长的时间窗上执着前行。仅仅3年时间，基于以下两项研究的证据，缺血性卒中血管内治疗的指南在2018年被再次改写[9]。应用DWI或CTP联合临床不匹配治疗醒后卒中和晚就诊卒中患者用Trevo装置行神经介入治疗（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo, DAWN）试验在美国、加拿大、欧洲、澳大利亚的26家中心开展，由于在进行预设的中期分析时，取栓组较对照组显示出显著优势而提前终止，最终共有206例患者入组[10]。该研究入组标准有两大不同：①患者从最后看起来正常至随机化时间为6～24h；②筛选方案为临床神经功能缺损症状严重程度与梗死面积不匹配——“临床-影像不匹配”（NIHSS评分和MRI-DWI/CTP-rCBF的梗死体积不匹配），定义为：A组：≥80岁，NIHSS≥10分，梗死体积＜21ml；B组：＜80岁，NIHSS≥10分，梗死体积＜31ml；C组：＜80岁，NIHSS≥20分，梗死体积＜51ml。最终试验结果显示：有效性结局[90天效用加权mRS和神经功能独立（mRS≤2分）概率]取栓组都显著优于对照组；安全性结局（24h的症状性出血转化和90天任何原因所致的死亡）在两组间没有显著差异。影像评估筛选缺血卒中患者血管内治疗研究3（Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3，DEFUSE 3）旨在明确距最后正常时间6～16小时的大血管（颈动脉/大脑中动脉M1）闭塞患者是否可以从取栓治疗中获益11。患者选择术前mRS≤2分，年龄18～90岁，脑梗死核心体积扩展至70ml。发病到开始血管内治疗时间为6～16小时，要求缺血区/梗死区体积比≥1.8，缺血区与梗死区体积错配面积＞15 ml。结果显示，机械取栓联合药物治疗组的90天 mRS分值的中位数显著优于单纯药物治疗组；90天良好预后（mRS 0～2分）的患者比例也显著优于单纯药物治疗组；两组90 d死亡率差异无统计学意义；取栓组24h 90%以上再灌注比例、24 h血管完全开通率均显著优于药物组；两组症状性出血转化率差异无统计学意义，总体死亡率取栓组稍低。DEFUSE 3的结果表明对于发病6～16 h、半暗带阳性的患者，联合取栓相比单纯药物治疗有更好的90天神经功能预后和更好的血管再通率。基于DAWN和DEFUSE 3的研究结果，动脉取栓的血管内治疗时间窗进一步被扩展到24小时内，符合两项研究入组标准的患者能够安全有效的实施动脉取栓的血管内治疗。2.双抗方案减少轻型卒中复发：早期、双重、短程的CHANCE中国方案成为金标准抗血小板药物(如阿司匹林、氯吡格雷等)具有抑制血小板聚集的作用，在卒中二级预防中的作用已被确切地证明。在卒中的急性期，阿司匹林出血风险相对较少但其疗效获益也是有限的。氯吡格雷与阿司匹林具有协同抑制血小板聚集的作用,联合两种药物可能有效降低卒中复发的风险。但是，对于普通卒中患者，强化使用抗血小板药物（如联合使用氯吡格雷与阿司匹林）在减少卒中复发的同时，出血的风险也较大，出血风险基本抵消了其疗效获益。然而，对于TIA和轻型缺血性卒中，由于其特殊的病理生理机制，联用氯吡格雷与阿司匹林可能具有潜在的临床疗效获益。近十年来，在卒中治疗领域的又一重大临床研究进展是通过临床试验证实了在发病21天内使用短期、双重抗血小板治疗（CHANCE方案）可以减少TIA和轻型缺血性卒中患者缺血性卒中复发的风险。证实这一治疗方案有效和安全的研究证据主要来源于首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授团队自主设计的大型临床试验—氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究（Clopidogrel in High-risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events，CHANCE）。该研究结果显示，与单用阿司匹林比较，联用氯吡格雷与阿司匹林可显著降低TIA和轻型缺血性卒中患者90天时卒中复发的风险，且不增加出血风险。该试验采用多中心、随机、双盲对照设计，共纳入114家中心5170例TIA和轻型缺血性卒中患者,发病后的24h内随机分配到氯吡格雷-阿司匹林联合治疗组（氯吡格雷起始剂量300mg，随后75mg/d直至90d，在合并前21d使用阿司匹林75mg/d）和单用阿司匹林治疗组（阿司匹林75mg/d，直至90d）。主要观察两组患者90d时卒中事件（缺血或出血性）的发生率。该结果于2013年6月发表于NEJM杂志上。该项目进一步研究显示，即使患者在3个月后没有特别规范地使用抗血小板药物治疗,大部分换成了阿司匹林单药或停止抗血小板治疗，前3个月双联抗血小板药物治疗的获益依然存在，并没有衰减，也没有反弹现象。其药物基因组、影像特征等亚组文章相继发表在JAMA、Circulation、JAMA Neurol等国际权威杂志上。CHANCE研究的结果，在2018年美国Claiborne Johnston教授团队的新发TIA和轻型卒中血小板定向抑制研究（Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke，POINT）及其亚组分析中得到了验证。POINT研究结果的发表，将CHANCE研究的方案的有效性从亚洲人群扩展到欧美人群。POINT研究的安全性不尽如人意，氯吡格雷联合阿司匹林有更高的出血风险，综合分析，这可能与POINT研究方案中联合双抗治疗的时间过长有关（发病1～90天持续双抗）。结合CHANCE的结果一起考虑，POINT研究结果显示当氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗疗程限制为21天时，可最大化增加获益并减少风险。CHANCE研究与POINT研究的联合分析,也再次证明了这一点,对于亚洲与欧美人群氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗的最佳疗程为21天，CHANCE研究的双抗治疗方案同样适用于欧美人群，其结果发表于JAMA Neurol杂志。CHANCE试验研究结果发表后，美国、中国、澳大利亚、加拿大等国家的缺血性卒中二级预防指南陆续进行了更新，推荐对轻型缺血性卒中和TIA患者采用氯吡格雷和阿司匹林联合抗血小板治疗。美国AHA/ASA 2018年急性缺血性卒中早期管理指南推荐，对于急性轻型缺血性卒中，应在症状发作后24小时内尽快给予氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗，并且持续治疗21天（IIa级推荐，B-R级证据）。加拿大2018年卒中临床指南推荐对于急性轻型缺血性卒中或高危TIA患者，应在尽快给予氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗21～30d，之后改用单抗治疗（如单用阿司匹林或氯吡格雷）(A级证据)。2018年12月，BMJ杂志同期发表了BMJ 临床指南快速推荐意见，推荐对于急性轻型缺血性卒中或高危TIA患者，应在症状发作后24h内尽快给予氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗，并且持续治疗10～21天。BMJ发表的Meta分析和临床指南快速推荐意见的核心证据亦来源于CHANCE研究。本次BMJ快速推荐意见的发表，势必推动国际上更多国家卒中治疗临床指南的更新与修改。2018年底，BMJ出版集团组织来自美、英、法、韩、日本、台湾、香港等国家和地区的多位专家召开了血管病抗血小板治疗国际峰会，共同讨论脑血管病的抗栓治疗方案。会议初步达成了对于症状发作后24h内的急性轻型缺血性卒中或高危TIA患者，应尽快给予氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗并持续双抗治疗21天的国际共识。同年，CHANCE治疗方案被纳入了2018年至2030年的欧洲卒中行动计划（Action Plan for Stroke in Europe,ESAP）。在欧洲这一大的地理区域性卒中防治指南中推荐采用了CHANCE方案，是CHANCE研究成果对国际卒中防治的又一大推动，势必推动国际，特别是欧洲卒中防治研究与医疗实践的进程，造福全世界卒中患者。美国AHA/ASA 2018年急性缺血性卒中早期管理指南推荐CHANCE研究取得的重大成果为临床早期治疗TIA和轻型卒中患者提供了有效的循证医学证据，为全世界轻微脑血管病患者提供了有效的治疗方案，标志着我国药物临床试验达到了国际水平。CHANCE研究推动了我国药物临床评价技术的发展，为我国脑血管病药物创新做出了积极的贡献。3.多模式神经影像学技术：推动卒中诊疗决策进步近年来，随着MRI的普及和多模神经影像技术的广泛应用，对脑血管病的病因及机制判断、复发等风险评估以及治疗决策起到了巨大的推动作用。3.1 神经影像结构和血管成像技术对评估卒中复发风险的作用TIA和轻型缺血性卒中患者在发病早期有很高的卒中复发风险，且卒中复发容易导致非致残卒中患者转变成为致残患者。通过有效的风险评估，识别脑血管病复发的高危人群，并进行积极的内、外科治疗，不但能有效的减少复发风险而且能够避免不必要的医疗资源浪费。鉴于此，国际上建立了众多的缺血性脑血管病复发风险模型。早期的预测模型主要采用危险因素作为主要评价内容，能够对缺血性脑血管病进行有效的危险分层，但是其信度及效度有限。近年来在传统评分的基础上加入了影像学信息，取得了突破。目前，ABCD2评分是对TIA风险评估的主要风险预测模型，但由于效度有限而受到广泛质疑。2010年，Merwick A等对ABCD2评分进行修改后提出了ABCD3评分和ABCD3-I评分。ABCD3-I评分在原有ABCD3评分基础上增加了同侧颈动脉狭窄和DWI异常高信号两项影像学指标，较ABCD2评分提高了预测的准确性。随后，多项研究对ABCD3-I评分进行了验证，均取得了较好的信效度，但是，受限于样本量小而无法得到有效的推广。2016年，Peter J Kelly教授领衔了一项基于全球多个队列的荟萃分析（2176例），研究验证了ABCD3-I对TIA有很高的卒中复发预测效能，研究结果发表于Lancet Neurology杂志上。该研究分析了从没有影像学参数的ABCD2到有影像学参数的ABCD2-I，再到有2个影像学参数的ABCD3-I等评分，结果提示增加影像学参数可以显著提高对卒中复发的预测效度。在预测2天卒中复发效度上，没有影像的ABCD2评分曲线下面积（area under the cure，AUC）是0.64，增加1个影像参数，AUC提高到0.74，增加2个影像参数AUC能提高到0.84。该研究指出，用ABCD3-I对TIA进行风险预测更准确。这为ABCD3-I评分的推广提供了坚实的循证医学证据。TIA.org研究是法国Amarenco教授牵头的基于全球人群的TIA和轻型卒中的前瞻性队列研究，2016年发表于NEJM杂志。全球纳入了4789例TIA和轻型卒中患者，随访1年发现预测复发的主要因素有4项指标，包括发病24h内、ABCD2评分≥6分、脑影像多发梗死及急性卒中治疗低分子肝素试验（Trial of Org 10172 In Acute Stroke Treatment，TOAST）分型中的大动脉粥样硬化性卒中。这4项指标中，影像学多发梗死和大动脉粥样硬化型卒中的预测效度优于时间和危险评分，提示对于预测卒中复发，影像比评分更重要。JAMA Neurol杂志在2016年也发表了一项预测卒中复发风险的研究，该研究是针对轻型卒中和TIA的回顾性队列研究（包括哥伦比亚队列和杜兰大学队列），结果显示神经影像学上显示梗死和大血管病变是预测卒中复发的危险因素，当两者同时存在时，患者卒中复发的风险进一步增加。与法国的TIA登记一样，这项研究提示评分尽管对卒中复发的预测有一点作用，但是作用不如影像学大。JAMA Neurol杂志为此发表的述评认为：对于轻型卒中患者，血管影像和神经影像参数而不是临床评分与卒中复发事件相关；另外，这两项研究都是回顾性队列，需要进一步的前瞻队列验证其结论。3.2 多模式神经影像技术推动急性血管内治疗春天的到来DWI-FLAIR不匹配对醒后卒中溶栓患者的筛选：脑梗死早期，脑细胞出现细胞毒性水肿， MRI-DWI序列能够显示3分钟以内的急性梗死病灶。而随后产生的血管源性水肿通常发生脑梗死约3-4小时后，因此对于血管源性水肿较为敏感的MRI-FLAIR序列通常梗死病灶显影较晚。因此，国际上将DWI与FLAIR显影存在不一致（即DWI阳性，FLAIR阴性）的现象被称为DWI-FLAIR不匹配。基于上述理论，DWI-FLAIR不匹配作为简便易行的检测缺血半暗带手段之一，不仅能反映脑组织缺血后血脑屏障破坏情况，还可预测醒后卒中的大致发病时间。2011年，发表在lancet neurology的一项登记研究对DWI-FLAIR不匹配现象进行了探索，该研究纳入543名急性缺血性卒中患者，并在12小时内完成DWI和FLAIR序列扫描。结果发现DWI-FLAIR不匹配现象判断卒中发生在4.5小时内的敏感度和特异度分达到62%和78%。研究结果支持利用DWI-FLAIR不匹配对醒后卒中的溶栓治疗人群进行筛选。2018年，在NEJM上发表了磁共振成像指导觉醒型卒中溶栓有效性和安全性研究（efficacy and safety of magnetic resonance imaging-based thrombolysis in wake-up stroke，WAKE-UP）研究。该研究是欧洲一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验，目的为探究基于DWI-FLAIR不匹配筛选的发病时间不明的急性缺血性卒中患者溶栓治疗的有效性和安全性。结果显示，对于发病时间不明的急性缺血性卒中伴DWI-FLAIR不匹配的患者，应用阿替普酶静脉溶栓治疗能够改善90天功能结局，但是颅内出血发生率更高。WAKE-UP研究对影像学DWI-FLAIR不匹配的应用，提示静脉溶栓的时间窗概念将越来越让位于组织窗，而影像学的指导将成为重要手段。同时DWI-FLAIR不匹配仅仅应用了MRI检查的DWI和FLAIR序列，相对简单易得，是对传统序列的深入应用，其临床实用性更强。多模式神经影像技术筛选急性血管内治疗的适宜人群：自2014年始，MR CLEAN、EXTEND-IA、ESCAPE、SWIFT-PRIME及REVASCAT五项临床试验均证实相对于rt-PA为主的药物治疗，以机械取栓为主的血管内治疗可带来显著获益。上述研究均采用了动脉影像学检查，评估是否存在颅内外大动脉闭塞。继而，DAWN研究和DEFUSE-3研究探索了基于缺血半暗带影像学筛查的扩时间窗机械取栓治疗的有效性和安全性，强调了动脉取栓治疗中，组织窗概念越发重要。而组织窗的评估更加依赖于神经影像技术的发展和普及。总之神经影像技术的飞速发展使我们对卒中的病理生理机制有了更深层次的认识，同时也为高危患者的筛选、适宜人群的选择提供了强而有力的工具。近年来人工智能技术蓬勃发展，人工智能与神经影像技术的结合将会成为未来卒中影像评估的重要发展方向。 专家团简介李子孝，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，首都医科大学附属北京北京天坛医院神经病学中心血管神经病学科副主任，入选国家百千万人才工程项目和北京市青年拔尖人才等，荣获全国“有突出贡献中青年专家”称号。专注脑血管病医疗质量和患者结局改进临床研究。科技部十三五国家重点研发计划项目负责人，累计国家和省部级科研经费1800 万。在JAMA，BMJ等国外期刊发表论文27篇，累计影响因子180 分。霍晓川，医学博士，博士后，副主任医师。北京天坛医院，神经介入中心，副组长。中国医师协会科普分会神经外科学组秘书长，北京医师协会神经介入医师分会青委会常委兼总干事，中国卒中学会医疗质量管理与促进分会青委会委员，中国卒中学会重症脑血管病分会青委会委员，国家卫计委计生委脑卒中防治工程专家委员会中西医结合专业委员会委员，中国卒中学会国际卒中介入培训学院培训导师，中国医师协会健康传播工作委员会第六批成员。参与执笔《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》等多个学科专家共识、指南及教材。发表20篇国家级核心期刊，20余篇SCI论文，参与著书3部，参与译著2部，主持多项基金项目。从事神经介入手术十余年，年手术量500台+。熟练掌握出血及缺血性脑血管病的介入治疗。潘岳松，流行病与卫生统计学博士，首都医科大学附属北京天坛医院/国家神经系统疾病临床医学研究中心副研究员。任中国卒中学会脑健康分会委员兼秘书长、中国医师协会智慧医疗专业委员会医疗大数据学组委员。主持国自然面上项目，入选北京市医院管理局“青苗”计划，并作为业务骨干参与“中国国家卒中登记I、II、III期项目(CNSR-I/II/III)”和“氯吡格雷用于急生非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究(CHANCE)”等多项国家级大型临床科研项目与药物临床试验课题的研究工作。主要开展脑血管病临床流行病学、临床试验与临床研究，以第一作者或通讯作者在Circulation, JAMA Neurology, Neurology, Stroke等杂志上发表SCI论文50余篇。为Stroke, J Am Heart Assoc, Stroke and Vascular Neurology、中国卒中杂志等杂志同行审稿人。荆京，首都医科大学神经病学博士，神经内科副主任医师，现就职于首都医科大学附属北京天坛医院，国家神经系统疾病临床医学研究中心天坛神经影像研究中心。主要临床与科研方向为脑血管病及神经影像。作为业务骨干参与了“十二五”和“十三五”国家科技支撑计划、国家重大新药创制平台项目等多项国家级大型临床科研项目与药物临床试验课题的方案设计、实施及管理工作。以第一作者在JAMA neurology，Neurology，Stroke等专业医学期刊发表SCI 9篇,累积影响因子大于50分。作为王拥军教授团队成员获得国家科学技术进步奖二等奖一项（2016年），获得教育部等省部级一等奖两项。参考文献1. von Kummer R, Gerber J. Ims-3, synthesis, and mr rescue: No disaster, but down to earth. Clin. Neuroradiol. 2013;23:1-32. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:11-203. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:1019-10304. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med. 2015;372:1009-10185. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Diener HC, Levy EI, Pereira VM, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-pa vs. T-pa alone in stroke. N Engl J Med. 20156. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 20157. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: A meta-analysis of indivial patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387:1723-17318. The stroke care revolution. The Lancet. Neurology. 2015;14:3419. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke. 2018;49:e46-e11010. Jovin TG, Nogueira RG, Investigators D. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke. N Engl J Med. 2018;378:1161-116211. Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med. 2018;378:708-718

中国科学院院士、中国中医科学院首席研究员仝小林随着疫情发展，新冠病毒可能会变为一种低致病性但高传染性的疾病，于冬春易感季节再次暴发，但对这种情况不必过于紧张瘟疫会伴随人类发展的始终，对医学的挑战永无止境，我们要尊重、爱护、顺应自然，和谐发展振兴中医药，要以传承为基础，以理论为根基，以临床为关键，以科研为动力，以教育为保障，做好顶层设计，加强战略引领，做到“守中医之正，创医学之新”文 |《瞭望》新闻周刊记者 李斌从武汉抗疫一线回京仅3个多月，仝小林主编的《新冠肺炎中医诊疗与研究》即在7月面世。仝小林是中国科学院院士、中国中医科学院首席研究员。在新冠肺炎疫情暴发后，他担任国家中医药管理局医疗救治专家组共同组长、国务院中医药专班临床救治组组长。仝小林不仅在除夕挺进武汉参加湖北保卫战，更牵头组织同道专家多次主持修订国家诊疗方案的中医部分。在疫情早期，仝小林拟定适用于疑似病例及新冠肺炎初期患者的通治方——寒湿疫方（武汉抗疫一号方），并在武昌区率先大规模投入临床应用，探索建立了运用中医药应对新发突发重大传染病的社区防控新模式，为抗疫作出贡献。仝小林在这本40多万字的书中写道：“我亲身经历了这场百年不遇之全球大疫，可以骄傲地说，我们的中医药经受住了这场百年大考。如果说近两百年的中西碰撞和半个多世纪的中西医结合、中医分科等，奠定了中医千年未有之大变局、大变革，那么这次新冠‘战疫’很可能成为其转折点。”在仝小林眼中，究竟中医药的抗疫表现怎样？有没有能确切说明中医药在新冠肺炎治疗中发挥作用的系统研究？中医药在治疗急症上有没有优势？特别是在新冠肺炎疫情仍在全球蔓延的背景下，中医药能否在全球战疫中进一步发挥作用？……带着一系列问题，《瞭望》新闻周刊记者与仝小林面对面。“临床研究数据充分展现了中医药的作用”《瞭望》：你觉得中医药在武汉战疫中作用发挥得如何？仝小林：中医药在这次疫情防控中真正做到了全面、全程介入。在疫情集中暴发、没有特效药物和疫苗、医疗资源严重缺乏、大量高风险人群无法得到及时诊治的危急情况下，让中医药第一时间介入，通过望闻问切迅速摸清疾病的共性规律，找到核心病机，确定通治处方，向社区广泛发放。我们创建的以“中医通治方+社区+互联网”为框架的“武昌模式”，大大降低了高危人群的确诊率，在一定程度上阻止了轻症患者的进一步加重，使防控重心前移、下沉至社区，为医疗系统恢复运转争取了宝贵时间。我们制定的第三版到第七版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中的中医方案，为一线临床医师提供了切合临床需求的指导。针对新冠恢复期患者，我们又制定了《新型冠状病毒肺炎恢复期中医康复指导建议（试行）》和《新冠肺炎出院患者主要功能障碍康复治疗方案》，为恢复期患者提供了以中医适宜技术、传统功法、饮食、心理干预为主的综合康复指导。后期大量临床试验也表明，中医药能有效降低轻症患者的转重率，降低重型/危重型患者的死亡风险，缩短住院天数及核酸转阴时间，促进恢复期人群的机体康复，显著降低复阳率。可以说，中医药在此次疫情防治中的整体作用和意义主要有两点：一是中医药发挥了积极有效的治疗作用，得到人民群众普遍认可；二是中西医并重，是我国特色医疗体系的优势，中西医相得益彰，共同为人民的生命健康提供了保障。《瞭望》：《新冠肺炎中医诊疗与研究》一书附上了大量病例，有没有确切说明中医药在新冠肺炎治疗中发挥作用的系统研究？仝小林：我们与武汉多家定点医院合作开展了覆盖新冠肺炎全病程的中医药临床研究，涉及轻症、重症/危重症、恢复期等新冠肺炎发展的３个不同阶段，具体如下：轻症患者病情无一加重。用寒湿疫方干预轻症患者的721例回顾性队列研究表明，430例服用中药的患者无一例加重，而291例未服用中药的对照组有19例病情加重，比例约为6.5%。重型/危重型患者死亡率降低87.7%。662例重症/危重症新冠肺炎患者的回顾性队列研究表明，中药汤剂组484例死亡15例；非中药汤剂组178例死亡56例。出院患者症状改善、复阳率低。武汉6个康复驿站420例恢复期新冠肺炎患者的回顾性队列研究表明，325人接受中药综合干预，包括恢复期颗粒、八段锦、穴位贴敷灸、足浴等；95人未接受任何干预。结果显示，经中医综合干预后，观察人员的咳嗽、胸闷气短以及乏力、心悸、失眠、出汗等症状得到明显改善。中医综合干预组的复阳率约为2.8%，即325人中有9例，对照组的复阳率则约为15.8%，95人中有15人，中医综合干预组明显低于对照组。总的看来，临床研究数据充分展现了中医药的作用，为全球抗击疫情贡献了中国智慧。“要重新衡量中医药在整个医学体系中的位置”《瞭望》：我们注意到你在《新冠肺炎中医诊疗与研究》书后,专门附上了中医疫病纪年表，从春秋战国时期的公元前674年一直记录到现在的新冠肺炎，为什么附上这个表？仝小林：之所以附上这张表，是因为想让大家看到我国古往今来所经历的疫情，中国人依靠自己的智慧和力量，运用中医药抗击了数百次较大规模的瘟疫。中华民族与瘟疫斗争了几千年，是中医药护佑了华夏儿女的繁衍生息，希望大家能因此正视和相信中医药的作用。同时，这张纪年表也是一种警示：瘟疫会伴随人类发展的始终，对医学的挑战永无止境，我们要尊重、爱护、顺应自然，和谐发展。《瞭望》：中医药在治疗急症上究竟有没有优势？或者说正在丧失这种优势？仝小林：许多人都认为中医是“慢郎中”，优势不在于危急重症的治疗，这种看法是片面的。急症的治疗其实是中医的优势所在。正如《新冠肺炎中医诊疗与研究》一书所言，中医学几乎参与了我国历史上全部疫情的防治，护佑中华民族几千年。新中国成立后发生的几次重大疫情中，中医也发挥了重要作用。如20世纪50年代石家庄暴发的乙脑疫情，蒲辅周老先生用白虎汤和清瘟败毒饮加减，治愈率达到90%以上；2003年我作为中日友好医院中医、中西医结合组组长，采用中西医结合方法救治SARS，相比单纯西药治疗组，中西医结合治疗平均退热时间和肺部阴影吸收时间均显著缩短，11例用纯中药独立治愈的病例还被世界卫生组织收录保存。就这次新冠肺炎疫情而言，中医药的介入也为我国有效控制疫情发挥了重要作用。这些都是中医药有效应对危急重症的典型例证。至于这种优势是否在丧失，我的观点是并没有。比如各种急救中成药以及针灸等急救技术仍然应用于危重症的救治。中医药对多重耐药菌感染、严重病毒性疾病等现代医学难题往往具有显著疗效；一旦出现像这次新冠肺炎一样的重大疫情，在没有特效药物和疫苗的紧急情况下，中西医结合仍是首选之法。《瞭望》：你在《新冠肺炎中医诊疗与研究》中写道：“我亲身经历了这场百年不遇之全球大疫，可以骄傲地说，我们的中医药经受住了这场百年大考。如果说近两百年的中西碰撞和半个多世纪的中西医结合、中医分科等，奠定了中医千年未有之大变局、大变革，那么这次新冠‘战疫’很可能成为其转折点。”能否说说这个“转折点”？仝小林：与以往相比，这次新冠肺炎疫情防控中医药的介入更早、更全面。比如首次整体接管病区、首次中西医全程联合巡诊和查房、深度介入重症/危重症患者的救治、开展覆盖新冠肺炎防治全过程的临床研究等。新冠肺炎疫情是一次大考，对中医而言更是一个巨大的转折点。我们要重新衡量中医在整个医学体系中的位置，未来的医学必将走上中西医并重的守正创新之路，借用现代医学的诊断和疗效评价标准，将中西医对疾病的认知放在一个新的、统一的基准上，用中医思维，从因机证治的角度，重新审视疾病、找到疾病的共性规律，用中医的手段解决问题，利用现代科学、现代医学等多学科的手段阐释治病的机理，进而丰富现代医学的认知。这次战疫彰显了中医药的特色和优势，我们应该进一步强化中医自信乃至文化自信。中医药本身具有丰厚的文化底蕴，传承千年，历久弥新，在历朝历代的重大公共卫生事件中取得的成绩有目共睹，民众对中医药的认可度也越来越高。近年来，国家对中医药方面的政策支持也愈加明显，中医药已经成为保卫人民健康不可忽视的力量，尤其此次疫情中中医药所发挥的作用更是令人瞩目。国务院新闻办公室发布的《抗击新冠肺炎疫情的中国行动》白皮书提到，中医药参与救治确诊病例的占比达到92%，湖北省确诊病例中医药使用率和总有效率超过90%。前面说的这些，就是我做出转折点这一判断的依据。《瞭望》：中医药究竟应该怎样振兴？仝小林：振兴中医药，关键在于守正、创新、发展。以传承为基础，在传承中求创新，在创新中求发展，以理论为根基，以临床为关键，以科研为动力，以教育为保障，做好顶层设计，加强战略引领，做到“守中医之正，创医学之新”。建议保持中医药的优势与特色，借鉴现代医学诊疗体系，不断推进中医理论创新，建立现代中医理论体系框架；积极发挥中医药在重大疑难疾病、慢性病、重大传染病中的主流作用，并建立符合中医临床特色的疗效评价体系；积极推进国家级中医药研究平台建设，攻坚克难，推动中医药信息化、现代化；加强中医药标准化建设，推动中医药走向国际化；完善中医教育体制，探索符合中医药人才培养规律的教育模式，为中医药事业的发展提供人才保障。“新冠病毒可能会变为一种低致病性但高传染性的疾病”《瞭望》：回过头来，我们究竟应该如何认识这场疫病的病因、病机？仝小林：寒湿疫的提出以及对寒湿疫病因病机的阐述，是我通过对大量新冠肺炎患者临床征象的分析，同时结合武汉湿冷的气候特征所提出的。就武汉疫情而言，我坚持寒湿疫的提法。其病因为寒湿邪气和天行戾气，寒湿疫毒“闭肺困脾”是病情发展演变的核心环节，其以“伤阳”为主线，因患者体质差异等因素，又有化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证。多个临床研究结果也验证了寒湿疫理论的有效性和科学性。诊疗指南中的中医部分充分吸收了寒湿疫的观点，同时也汲取了其他专家的意见。但从全局而言，此次新冠肺炎是全球性的传染性疾病，时空跨度大，寒湿疫的提法是针对当时的武汉疫区而设，其他时段、其他地区的新冠肺炎尚需三因制宜，也就是因时、因地、因人调整具体用药方案。比如北京新发地聚集性疫情的治疗，北京市中医管理局发布的《北京市新型冠状病毒肺炎中医药防治方案（试行第五版）》，对比上一版方案，无论在治疗用药还是在预防用药上，都做了调整。如对于医学隔离观察的患者，即结合夏季湿热气候特点，提出“芳香化湿、益气解毒”的治法。《瞭望》：新冠肺炎疫情在国内得到有效控制，在全球却仍然在加速蔓延，你怎么看这场战疫？会像一些专家说的和人类长期共存吗？如果长期共存，怎么办？仝小林：就目前看，新冠病毒的感染是不分国家、不分地域、不分人种的。在全球交流合作日益紧密的今天，面对疫情，任何国家都无法置身事外，我们要做的不是竞争而是合作。另外，像我国这样已经控制住疫情的国家在注意防止疫情再次暴发的同时，还可为其他需要帮助的国家提供力所能及的援助；而对于仍处于蔓延状态的国家，则需要其政府和人民积极配合行动，加快疫情防控。总之，只有全世界都控制住新冠肺炎疫情，才算真正的控制。就目前全球疫情态势来看，新冠病毒和人类长期共存的可能性较大。随着疫情发展，新冠病毒可能会变为一种低致病性但高传染性的疾病，于冬春易感季节再次暴发。对这种情况不必过于紧张。首先我国疫苗研发进展顺利，相信未来可进行大面积预防；中医讲究“正气存内，邪不可干”，日常生活中，在做好常规防护措施外，只要做到作息规律、合理饮食、调畅情志，同样能够增加人体自身对新冠病毒的免疫力，进而降低感染风险。另外，在这次抗疫中，从预防到康复，中医均积累总结了丰富经验，相信未来可以更好指导疫病的预防和治疗。湖北省中医院3月初推出新冠肺炎康复门诊，医护人员根据中医理论为新冠肺炎治愈患者恢复阶段提供治疗服务（4月21日摄） 王毓国摄/本刊“这是一场举国合作才取得的胜利”《瞭望》：你在《新冠肺炎中医诊疗与研究》中写道：“视线已然模糊，因为有太多之感动。”作为临床医生，见多了疾病和痛苦，平常应该很冷静，是什么让你如此动情？仝小林：此次新冠疫情是百年不遇的大考，不仅是对国家重大公共卫生事件应急防控体系的大考，也是对中医抗疫的一次大考，更是对人性的一次大考。作为临床医生，我虽然见惯了疾病和痛苦、见惯了生老病死，但当我经历并直面这种突发的特大瘟疫时，我所想的只有拼尽全力、在所不辞。举国上下，万众一心，我被英雄的武汉人民所感动，他们坚强互助，付出了巨大牺牲；我被数万驰援武汉的医护人员所感动，他们精诚无畏保卫家园；我也被这个时代所感动，因为有无数一方有难八方支援、舍小家顾大家、默默无闻无私奉献的平凡人，是他们共同筑起了守护人民健康的钢铁长城。《瞭望》：你从除夕挺进武汉，在最一线呆了64天，最大感受是什么？你为什么将武汉战疫形容为“史诗般的武汉保卫战”？仝小林：此次疫情影响之深远、传播速度之快、涉及范围之广，均令世人瞠目。这是一场需要全世界人民联手抗击的灾难，而中国在新冠肺炎疫情防控方面给其他国家做了很好的示范。我在武汉抗疫的64天，真切体会到祖国的强大：面对突如其来的疫情，党中央快速反应，统一指挥调度，稳住疫情防控局面。社会各界帮助疫区渡过难关，各种物资源源不断送进武汉，医务人员迎难而上，全力救治患者生命，军人站岗稳定秩序，新闻工作者实时报道疫区病情，志愿者哪里需要去哪里……国家用一个多月的时间初步遏制住疫情蔓延势头，用两个月左右的时间将本土每日新增病例控制在个位数，用三个月左右的时间取得武汉保卫战、湖北保卫战的决定性成果。截至目前，复工、复产、复学等各项工作有条不紊进行，我们已共同度过最艰难的时期，中国正在恢复往日的秩序。我们给予生命最大程度的尊敬，生命也报之以歌。这是一场举国合作才取得的胜利，来之不易。正因为如此，我才将这次抗疫称为“史诗般的武汉保卫战”。《瞭望》：你在武汉奋战64天，今年又恰好是64岁，你怎么看这种巧合？仝小林：这确实是一种有趣的巧合。只要国家需要我、人民需要我，无论多少天，我都会义无反顾坚持到底。作为一名中医大夫，在习医行医的30多年里，我一共参与过3次重大疫情防治，第一次是博士期间跟随导师周仲瑛先生深入苏北进行流行性出血热的救治；第二次是2003年参与SARS防治；第三次就是今年的新冠肺炎，作为国家中医医疗救治专家组共同组长前往武汉，在武汉奋战64天，虽然身体是疲惫的，但收获更多的是自豪和感动。万人惟一心，何敌不摧？面对新冠肺炎这个敌人，在党和国家的领导下，我们没有退缩，湖北人民、全国人民和医护人员在这场没有硝烟的战争中团结一心，迎难而上，迅速、有序地遏制住疫情。新冠肺炎带来的苦难是短暂的，但抗击疫情所展现的民族凝聚力是永恒的。相信经历此次疫情的大考后，国家和民族以及中医药都会迎来更加灿烂的明天。□

截至3月9日，意大利新冠肺炎死亡人数达463人。有观点称，该国死亡率增高与其老龄化程度有关。意大利目前因新冠病毒死亡的患者平均年龄81岁，且多数人有健康问题。3月10日，中日友好医院副院长曹彬等人在《柳叶刀》刊发回顾性队列研究，指出高龄患者确实更可能面临死亡风险。研究发现一些指标与死亡率密切相关，比如高龄、入院时器官衰竭评估（SOFA）分数较高，以及血栓标志物D-二聚体含量大于1微克/升等。同时，研究人员首次关注了新冠病毒排毒时间，即病毒感染宿主细胞并继续繁殖的时间。研究显示，幸存者排毒持续时间的中位数为20天，最短8天，其中一例长达37天。该文由北京协和医院、武汉金银潭医院、中日友好医院及清华药学院的研究者共同完成。这些指标须警惕，有并发症者更危险论文统计了191例患者的临床数据。他们全部来自武汉金银潭医院和武汉市肺科医院——武汉最早的两家定点医院。入院时间在2019年12月至2020年1月。其中137人已出院，54人死亡。从疾病发生到出院的中位时间为22天，死亡中位时间为18.5天。研究整理了191例病患的完整临床指标数据，发现死亡病患与幸存者间存在一系列指标差异。比如年龄，死亡患者的年龄中位数为69岁，幸存者为52岁。再比如SOFA评分，死亡患者的SOFA评分中位数为4.5，而幸存者评分中位数仅为1。整个临床过程中，死亡病患的D-二聚体、铁蛋白、乳酸脱氢酶和白细胞介素-6（IL-6）等指标随疾病恶化有明显升高。发病后第16天，死亡病患的心肌钙蛋白I迅速增加，但幸存者这一指标在发病后第13天开始下降。此外，住院期间，40%（77人）的患者出现淋巴细胞减少。幸存者的淋巴细胞计数会逐渐增多，而死亡病患的淋巴细胞持续减少，直至死亡。与幸存者相比，死亡患者更易出现脓毒症、呼吸衰竭等并发症。半数死亡患者有继发性感染。幸存者和非幸存者使用皮质类固醇激素和静脉注射免疫球蛋白的表现有显著不同。单变量分析发现，患有糖尿病或冠心病等合并症的人死亡率更高。关注病毒排毒期病毒排毒期（viral shedding）即病毒感染宿主细胞并继续繁殖的时间。在流感中，排毒期越长越可能导致死亡。文章指出，评估感染性病毒复制水平和持续时间，对评估病毒传播风险、制定治疗及隔离措施有重要意义。住院患者主要症状、结局和病毒脱落持续时间。曹彬等人此次统计的案例中，幸存者排毒持续时间的中位数为20天，而非幸存者一直到死亡当日，其病毒检测结果仍为阳性。从发病起，幸存者中排毒期最短8天，其中一例长达37天。接受抗病毒治疗并出院的29例患者，从发病到开始接受治疗的中位时间较长，为14天，排毒期持续的中位时间为22天。重症患者排毒期持续时间为19天，危重患者为24天。作者表示，病毒复制和排毒时间与病人预后直接相关，及时有效的抗病毒治疗对改变病人预后很关键。目前，洛匹那韦和利托那韦及静脉注射瑞德西韦的随机临床实验仍在进行中。本研究统计的患者中，95%（181人）接受了抗生素治疗，21%（41人）接受洛匹那韦或利托那韦的抗病毒治疗。为减少病毒复制、缩短病毒排毒时间，曹彬建议，应尽早开展抗病毒治疗、使用更有效的抗病毒药物，或采用两种及以上的有效药物联合治疗。“但这些都需要进一步研究探索。”曹彬在答复《柳叶刀》时表示。参考资料：https://interaktiv.morgenpost.de/corona-virus-karte-infektionen-deutschland-weltweit/?fbclid=VJJvHfk9uS2rchttps://www.worldometers.info/coronavirus/country/italy/https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3https://mp.weixin.qq.com/s/grL0EDvNUA72VStOPu7fHA

媒体「八点健闻」发表的文章《新冠后遗症：隐秘之痛丨来自武汉新冠患者家庭的一手记录》，记录了一位医生的父母在新冠肺炎治愈后出现的各种后遗症。其母在康复过程中有腹泻、腹胀、便秘等情况，严重的时候还需要灌肠辅助；父亲总是头疼乏力，晚上睡不着觉。文章还提到另一位武汉的医生的观点，新冠病毒的攻击范围非常广，包括脑神经在内的身上所有组织器官都会攻击，所以后遗症种类繁多。后遗症，是新冠病毒进入人体后所留下的印记。新冠病毒对身体的危害，比我们想象的要严重得多。01 病毒在人体中的变化先来看看新冠病毒究竟是如何进入人体的。我们都知道，空气中飘荡着数不尽的病毒，只能借助宿主细胞才能繁衍，而要想进入人体细胞，必须能与细胞表面的受体结合，这意味着病毒表面以及人体细胞表面要有能连接的物质。对于新冠病毒来说，它的表面布满像「王冠」一样的突起，这就是刺突蛋白（Spike Glycoprotein），也被称为S蛋白。这是它得以进入人体肆虐的「钥匙」。|新冠病毒的平面结构，粉色突起就是刺突蛋白。图片来源：Scientific Animations对于人体细胞来说，它与外界的交流需要借助细胞表面的受体。基于不同目的的交流会有不同的受体，比如血管紧张素转化酶2（ACE2）本来是一种能催化血管紧张素的受体，可是，在新冠病毒看来，ACE2是进入细胞大门的绝佳「锁孔」。新冠病毒表面的S蛋白与人体细胞的ACE2完成受体结合，从而进入人体细胞内部。值得一提的是，ACE2也是2003年非典时期SARS病毒的受体。其实，人体之所以能阻隔大部分外界病毒，是因为免疫系统构筑起三道防线，第一道防线便是皮肤和黏膜，可以阻止病病毒细菌的入侵。可是，对于新冠病毒来说，这第一道防线几乎发挥不了什么作用，因为能与病毒S蛋白进行受体结合的，正是黏膜细胞与肺部上皮细胞。黏膜细胞广泛分布于鼻腔，口腔，眼皮和嘴唇上面，人在呼吸、饮食的时候，都有可能让黏膜细胞接触到病毒。受体结合以后，新冠病毒的包膜会与细胞膜融合，从而向细胞内部释放出RNA单链，这个只有3万个碱基的小片段，就是新冠病毒的遗传物质。细胞内部的核糖体无法分辨病毒还是人体的遗传物质，所以这段病毒RNA会在核糖体内部合成RNA复制酶，这种酶就是病毒的「生产机床」，它会根据病毒的RNA生成RNA负链，相应的，根据此RNA负链又会生成病毒的RNA。通过侵占细胞的原料和能量作为生产工具，病毒完成了自我复制，产生数以万计的子代病毒，而细胞因为自身基因表达被抑制而死亡。最终这些子代病毒会被高尔基体排出体外，感染其他的健康细胞。|新冠病毒感染和复制过程的简单图示（未按比例）。图片来源：Crenim/Wikicommons这个阶段的患者可能还并没有明显的感觉，但是当人通过呼吸进入肺部的病毒开始大面积感染肺部纤毛细胞时，呼吸道无法拦截细菌粉尘等外部颗粒，且堵塞着大量死亡的纤毛细胞，患者开始表现出咳嗽，痰液增多的症状。正因如此，干咳是感染初期最常见的症状之一。当然，人体的免疫系统早早就发现了这些异常现象，赶来准备清理垃圾和病毒。那免疫系统又是如何应对的呢？02 人体的免疫应答免疫系统开始运作的表现，就是发炎、发热。这个症状平均出现在感染病毒后的5-6天。可是在脆弱的肺部，免疫系统也遇到了不小的困难。免疫细胞根据细胞因子精确定位病毒，将其吞噬并进行分解。此时的病毒正在呈指数型增长，如果基数小，免疫系统有可能完全将它们清理掉，如果基数很大，病毒将蔓延至全身。即使免疫系统有能力应付，人体也会面临两方面的困境。一方面，免疫系统在战斗时，会让大量富含蛋白质的液体渗出到感染部位，这就是炎症。炎症在其他部位还好，在肺部发炎时，这些液体渗透到了肺泡和血管之间，阻塞了呼吸膜，并渗透进肺泡，阻碍氧气的正常交换。|支气管末端肺泡交换气体的原理图示。图片来源：科普中国因此，这时候的患者会出现呼吸不畅的症状。肺部炎症会阻碍正常的生理机能，加重肺部损伤，而肺部损伤又引起更多的炎症，因此陷入一个恶性循环。另一方面，免疫系统为了消灭病毒，可能会反应过于强烈，误伤人体的健康细胞，这就是过度免疫反应。如果免疫系统攻击大量的健康细胞，肺部会出现蜂窝状的穿孔，接着，毛细血管中的血液渗入肺泡，加重了呼吸衰竭。此时患者需要住进重症监护室（ICU），使用输氧机和呼吸机才能维持生命。如果做一个肺部的CT影像检查，此时会发现肺部出现云雾状，磨砂玻璃一样的病灶，医学上称为磨玻璃影，这也是新冠病毒肺炎患者常见的病理特征。|一位新冠病毒肺炎患者的CT影像，可以看到双肺有斑片状、网格状病症。图片来源：wikipedia此时，病毒如果没有败下阵来，它们会沿着进入肺泡的血液，通过循环系统到达身体各个器官，寻找自己的宿主。免疫系统当然也不会坐视不理，免疫细胞因子在体内器官寻找病毒的时候，其免疫反应又会造成「炎症风暴」的损害。肝脏、肾脏、心脏......一个个器官成为免疫系统与病毒作战的战场，留下一片狼藉，因为全身性发炎而出现严重的败血症，最终可能引发多器官衰竭，导致死亡。|新冠病毒肺炎患者从起病开始，主要实验室指标随时间的变化。死亡患者的现D-二聚体、IL-6、高敏心肌肌钙蛋白 I、乳酸脱氢酶指标的急剧升高与多器官衰竭有关。图片来源：《回顾性队列研究》，载于《柳叶刀》当然，这并不是新冠病毒肺炎患者都会经历的痛苦。据统计，大约只有2%的患者会出现多器官衰竭。新冠病毒所引起的病症和其他疾病一样，也会轻重之分。03 病状有何异同？2月29日，国家卫健委官网发布《中国-世界卫生组织新型冠状病毒肺炎（COVID-19）联合考察报告》。根据报告中截至2月20日的5.6万确诊病例的调查，典型症状和体征占比最高的是发热(87.9%)，以及干咳(67.7%)，其他常见的症状还有乏力、咳痰、气短等等。根据严重程度，可划分为轻症、普通型、重症和危重症。其中，大约80%的患者都是轻症和普通型，这类患者的呼吸系统并未受到多大损害，没有出现肺炎症状，因此不需要输氧。13.8%为重症，存在肺炎症状，有呼吸困难，需要输氧。另外还有6.1%为危重，出现呼吸衰竭或多器官功能衰竭。在其他的报告中，调查结果也有一定的差别。比如，权威医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）的一篇论文显示，44%的患者在入院时会有发烧症状，不过这个数字会随着时间而增加，最终89%的患者都会出现发烧症状，这与中国-世界卫生组织联合调查数据相近。就病情发展的时间阶段来说，轻度患者在7天左右的时间就会痊愈，普通型及重症则会在7天后感染肺炎，因新冠病毒肺炎而去世的患者，大部分都是在感染后14-19天内死亡。|新冠病毒肺炎患者从起病开始的主要症状和结局的临床过程，以及病毒排毒的持续时长。阅读美国首例新冠确诊病例的恢复全记录，我们同样会发现，这名患者在出现症状的第一周，只有发烧和咳嗽的现象，直到症状出现的第9天，才进展到肺炎的阶段。轻度患者康复后不能马上出院，需要在医院观察大约20天左右，而重症及危重症，则需要数个月的康复时间。这是为什么呢？首先是排毒时间。根据医学期刊《柳叶刀》的论文《新型冠状病毒肺炎（COVID-19）成人住院患者的临床过程和死亡危险因素：在中国武汉进行的一项回顾性队列研究 》（简称《回顾性队列研究》）的数据，存活患者病毒排毒的中位时长为20天，而死亡患者体内直至死亡均可以持续检出病毒。其次是免疫力恢复。新冠病毒会降低人体的免疫能力，这项恢复也需要一段时间，具体要看感染的严重程度以及病人的恢复能力。即使是康复出院，新冠病毒带来的阴影也可能不会很快散去，因为患者有可能要面对程度不一的后遗症。04 不可小视的后遗症「轻度不轻症」是新冠病毒引起的病症特征之一。且不说肺部积液引起的肺炎会造成永久肺损伤，就是头痛、腹泻这些看似不那么严重的症状，也会给患者带来很多痛苦。从现有资料来看，后遗症主要有以下几种：第一，头痛头晕。这是因为病毒感染到脑神经，北京地坛医院曾在新冠患者脑脊液里检测出新冠病毒，证明新冠病毒可攻击大脑。另外，6月30日的BBC新闻也报道，英国的神经病学家发现新冠病毒会损害患者大脑及中枢神经系统，导致瘫痪、中风和其他严重的神经系统疾病，造成终生脑损伤。即使是轻症患者也有可能出现这种后遗症，并且往往到很晚才能发现。|大脑的核磁共振成像（MRI）。根据德国之声的报道，新冠肺炎患者的神经中枢会出现退行性改变。图片来源：Colburbox第二，腹泻腹胀。因为胃肠道受交感神经控制，所以这其实也是因为神经系统受到攻击而引起的后遗症。第三，味觉、嗅觉减退。根据上海市公共卫生临床中心感染科主任卢洪洲的说法，这种后遗症和ACE2受体有关。前文提到，ACE2是一种能催化血管紧张素的受体，它在嗅觉上皮细胞、口腔黏膜中高度表达，因此，病毒损害嗅觉系统，导致嗅觉、味觉出现障碍。《新冠后遗症》这篇文章中还提到，不仅是味觉和嗅觉，患者还有可能出现无法感知温度的情况，那位医生母亲就因此被艾灸烫伤。作者在文中提到这并非孤例：「在武汉一家医院自4月起为新冠出院患者做的检查中，工作人员发现，有患者喝水不知道烫，把口腔黏膜烫出泡泡。这项检查，是为出院患者检查嗅觉、味觉及大脑感知能力的。3月，在欧美一些新冠患者中，不少人突然失去味觉和嗅觉，引起世界各国关注。据澎湃新闻报道，3月21日，英国鼻科学会主席霍普金斯与英国耳鼻喉科协会（ENT UK）主席库玛在协会官网上发文称，有新的证据表明嗅觉丧失是新冠感染的症状之一。文章称，来自韩国、中国和意大利的证据表明，相当数量的新冠患者出现嗅觉缺失或衰退的症状。据报道，德国超过三分之二的确诊病例嗅觉缺失。韩国检测范围更广，约30%的轻度病例主要表现为嗅觉丧失。」第四，肺、心脏等重要器官损伤。病毒进入人体，首先攻击的就是呼吸系统，因此肺部最容易出现故障。肺部受损后，会通过纤维组织增生进行自我修复，就像伤口结疤一样。可对于重症和危重症肺炎患者来说，这有可能导致肺部纤维化。其危害在于让肺泡之间被纤维组织填充，失去弹性。换句话说，即疤痕过多导致肺功能下降。|肺部纤维化的CT影像图。图片来源：Pulmonology Advisor对于心脏来说，由于呼吸系统受损导致缺氧，心脏泵血功能也会跟着受损。另外，病毒本身通过循环系统，以及免疫系统的过度反应都会损伤心脏。更让人头疼的是，即使治愈出院，也不代表患者不会被再次感染，也就是说，康复不等于自动具有免疫能力。根据德国之声的报道，德国吕贝克卫生局的一项初步调查结果显示，在110名最多只出现中度症状的新冠肺炎患者中，30％的人康复后血液检测没有相应抗体。因此，疫苗开发的进展才会如此牵动人心。世界各国医疗科研团队正在全力攻克的新冠病毒疫苗，从本质上来说，就是帮助免疫系统更准确、快速地识别病毒，减轻副作用，并遏制由免疫作用引起的恶性循环。免疫系统，尽管有许多缺陷，它仍是我们在面对病毒入侵时唯一可以依赖的屏障。正如张文宏医生所说，抗击新冠肺炎最有效的药物，就是人的免疫力。我们之所以会生病，很大程度上说明我们自身的防护机制，我们的免疫系统在起作用，在与病毒开辟战场。正因为这层屏障，病毒并没有将我们瞬间之置于死地。在《我们为什么会生病》这本书中，作者美国生物学家伦道夫·尼斯（Randolph Nesse）和乔治·威廉斯（George Williams）从演化的角度提出，我们之所以会生病，这可能是为了更长远的生存而采取的一种折中策略，比如发热与咳嗽，这其实是人体抵御入侵物的手段，这些一时的难受的目的，是为了避免经受更严重的病痛。|《我们为什么会生病》作者: [美] 伦道夫·M·尼斯、[美] 乔治·C·威廉斯译者: 易凡、禹宽平等出版社：湖南科学技术出版社出版时间：2018年这场疫情，从宏观来看，是整个世界遭遇的灾难，从微观看，这是我们每个人都有可能面临的一场「人体战争」。至于这场战争什么时候以什么方式结束，不仅要看疫苗的研发进度，还要看我们每个人的态度与行动。在疫苗生产出来之前，我们能做的，就是帮助我们的免疫系统减轻压力，尽量避免接触感染源，做好防护与隔离。在战争结束前，「枕戈寝甲」总不会错。■参考文献周飞、余婷等. 新型冠状病毒肺炎（COVID-19）成人住院患者的临床过程和死亡危险因素：在中国武汉进行的一项回顾性队列研究. 柳叶刀.果壳网. 全纪录：新冠病毒进入人体的21天.药明康德. 美国首例新冠病毒确诊病例康复全记录.谢海涛. 新冠后遗症：隐秘之痛丨来自武汉新冠患者家庭的一手记录. 八点新闻.伦道夫·M·尼斯、乔治·C·威廉斯. 我们为什么会生病. 易凡、禹宽平等译. 湖南科学技术出版社. 2018年.让-弗朗索瓦·萨吕佐. 疫苗的史诗. 宋碧珺译. 中国社会科学出版社. 2019年.

药品说明书是临床医师开立药物的主要依据。但药物临床试验周期长，药品说明书更新慢等问题使许多药品说明书中的使用适应证、用量及用法远远落于临床实际应用。同时，临床上许多药品说明书的用法及用量依据主要来自于以普通患者为主要研究对象的药物临床试验。在重症患者治疗时按照普通患者的用药方式进行治疗，常常难以保证疗效。因此，在重症患者诊治过程中，超说明书用药常常无法避免。近期，广东省药学会发布了《临床重症与药学超说明书用药专家共识》，旨在提供常用且有参考价值的药品超说明书使用循证医学证据。共识指出，临床医师应该时刻评估重症患者的获益及风险，在遵循国家、地方政府及医院有关法规前提下，参考本专家共识的意见进行个体化治疗。需要强调的是，按照常规说明书可获得较好疗效时，应尽量避免超说明书用药。1肾上腺素肾上腺素（epinephrine）注射液，兼有α受体和β受体激动作用。α受体激动引起皮肤、粘膜、内脏血管收缩。β受体激动引起冠状血管扩张，骨骼肌、心肌兴奋，心率增快，支气管平滑肌、胃肠道平滑肌松弛。对血压的影响与剂量有关，常用剂量使收缩压上升而舒张压不升或略降，大剂量使收缩压、舒张压均升高。（1）说明书摘要适应证：用于因支气管痉挛所致严重呼吸困难，可迅速缓解药物等引起的过敏性休克，亦可用于延长浸润麻醉用药的作用时间。各种原因引起的心脏骤停进行心肺复苏的主要抢救用药。用法：常用量为皮下注射，1次0.25～1 mg。抢救过敏性休克：皮下注射或肌注0.5～1 mg。抢救心脏骤停：以0.25～0.5 mg静脉（或心内）注射。治疗支气管哮喘：皮下注射0.25～0.5 mg，必要时每4 h可重复注射1次。与局麻药合用：加少量于局麻药中，在混合药液中，本品浓度为2～5 μgmL-1，总量不超过0.3 mg。（2）超说明书用药超适应证感染性休克相关的低血压：经美国FDA批准的肾上腺素注射液药品说明书（2019年1月修订版）指出肾上腺素注射液可用于感染性休克相关的低血压。Annane等的随机对照试验结果显示去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺与肾上腺素单药治疗相比，28天死亡率和严重不良事件发生率无显著差异。2016年的感染性休克管理指南推荐肾上腺素为二线血管收缩药物（有效性等级ClassⅠ，推荐等级ClassⅡa，证据等级Category A）。症状性心动过缓：2010年美国心脏协会（AHA）的心肺复苏指南推荐肾上腺素用于不适用阿托品或治疗无效的症状性心动过缓（通常心率＜50次/分钟），尤其是当心动过缓与低血压有关时（有效性等级ClassⅠ，推荐等级ClassⅠ，证据等级Category A）。超用法持续静脉输注：根据美国FDA批准的肾上腺素注射液药品说明书（2019年1月修订版）肾上腺素用于感染性休克相关的低血压时，以0.05～2 μgkg-1min-1的速率缓慢静脉输注，可每10～15 min以0.05～0.2 μgkg-1min-1逐渐加量，以达到满意的平均动脉压。2010年美国心脏协会（AHA）的心肺复苏指南推荐肾上腺素用于症状性心动过缓时，以2～10 μg min-1的速率缓慢静脉输注，根据患者反应逐渐调整用量（有效性等级ClassⅠ，推荐等级ClassⅠ，证据等级Category A）。2重组人脑利钠肽注射用重组人脑利钠肽（rhBNP），是一种采用DNA基因重组技术人工合成的脑利钠肽，具有与体内的BNP完全相同的氨基酸排序、空间结构及生物活性。（1）说明书摘要适应证：本品适用于患有休息或轻微活动时呼吸困难的急性失代偿心力衰竭患者的静脉治疗。按NYHA分级大于Ⅱ级。用法：1.5 μgkg-1静脉冲击后，0.007 5 μgkg-1min-1连续静脉滴注。剂量范围：负荷剂量：1.5~2 μgkg-1，维持剂量：0.007 5~0.01 μgkg-1min-1。（2）超说明书用药适应证急性心肌梗死一项前瞻性、多中心、随机临床试验对比了rhBNP与对照剂对急性前壁或广泛前壁心肌梗死患者的治疗效果，20家医院421例入选，两组患者均在有效时间窗内接受了初次经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。rhBNP组在入院后尽早给予rhBNP（0.01 μgkg-1min-1，48~72 h连续）。结果表明，PCI术后早期静脉注射rhBNP可显著降低急性前壁心肌梗死患者血清cTnT和NT-proBNP浓度，升高左室舒张末期容积（LVEDd）、每搏量（SV）和左室射血分数（LVEF），降低主要心血管事件（包括心源性死亡）的发生率（有效性等级ClassⅠ，推荐等级ClassⅡa，证据等级Category A）。心脏外科围手术期一项对心脏围手术期间与rhBNP相关用药随机对照试验的荟萃分析结果显示：12项RCT，727例患者，围手术期给予rhBNP能降低术后并发症的发生率，缩短重症监护病房住院时间，缩短住院时间，提高血清肌酐清除水平，增加24 h尿量，但对术后死亡率无影响。心脏手术围术期应用rhBNP安全有效，可改善患者预后（有效性等级ClassⅡa，推荐等级ClassⅡb，证据等级Category A）。3达托霉素达托霉素（daptomycin）是一种由13个氨基酸及一个癸酰基侧链组成的环状脂肽类抗生素，可以从玫瑰孢链球菌发酵衍生取得。（1）说明书摘要适应证：①复杂性皮肤及软组织感染（cSSSI）：治疗由对本品敏感的金黄色葡萄球菌（包括甲氧西林耐药菌株）、化脓链球菌、无乳链球菌、停乳链球菌似马亚种及粪肠球菌（仅用于万古霉素敏感菌株）导致的cSSSI。②甲氧西林敏感和耐药的金黄色葡萄球菌（MSSA和MRSA）血流感染，以及伴发右心内膜炎（RIE）。用法：①静脉注射，持续时间为2 min；②静脉滴注，持续时间为30 min。剂量：cSSSI，4 mgkg-1，qd，静脉滴注，共7~14 d。MSSA和MRSA血流感染，以及伴发右心内膜炎：6 mgkg-1，qd，静脉滴注，疗程为2~6周。肾功能损害患者用药需根据肌酐清除率及透析调整。（2）超说明书用药超适应证①耐万古霉素肠球菌的血流感染（VRE-BSI）：2015年一项大样本回顾性队列研究显示，达托霉素治疗组（平均治疗剂量为5.93 mgkg-1）在治疗VRE-BSI的临床结果（菌血症持续时间、微生物清除率、7天和30天死亡率）优于利奈唑胺治疗组（600 mg，bid）。另一项大样本回顾性队列研究结果显示，对于起始使用利奈唑胺治疗VRE感染性心内膜炎的患者，改用达托霉素治疗的患者30天、60天死亡率明显低于继续使用利奈唑胺治疗的患者（分别为17.2% vs 30.9%、31.3% vs 47.4%）（有效性等级ClassⅡa，推荐等级ClassⅡb，证据等级Category B）。②骨关节感染（骨髓炎、化脓性关节炎、人工材料相关性的骨关节感染）：一项来自美国及欧洲两个大型研究的荟萃分析显示，使用达托霉素（4~6 mgkg-1d-1）治疗伴或不伴有人工材料植入的骨髓炎时，其临床治疗成功率为77.7%。2019年另一项荟萃分析显示，不同剂量的达托霉素（4~10 mgkg-1d-1）在治疗伴或不伴有人工材料植入的骨关节感染时，其临床治疗成功率在67%~74%（有效性等级ClassⅡa，推荐等级ClassⅡb，证据等级Category B）。③左心感染性心内膜炎（LIE）：尽管达托霉素尚未被FDA批准用于治疗左心心内膜炎，目前已有多个研究指出了达托霉素在治疗左心感染性心内膜炎的有效性。一项多中心大样本回顾性队列研究显示达托霉素在治疗RIE和LIE时的临床成功率分别为88.6%（132/149）和76.6%（317/414）（有效性等级ClassⅡa，推荐等级ClassⅡb，证据等级Category B）。超用法超剂量：8~10 mgkg-1d-1。高剂量达托霉素可增强抗菌，并减少耐药风险，特别是针对感染较重的病人。对于MRSA引起的感染性心内膜炎和菌血症患者，部分专家推荐达托霉素剂量增加至8~10 mgkg-1d-1（有效性等级ClassⅡa，推荐等级ClassⅡb，证据等级Category B）。4乌司他丁注射用乌司他丁（Ulinasatin for Injection）主要成分为乌司他丁，为新鲜人尿中提取的一种能抑制多种蛋白水解酶活力的糖蛋白，属蛋白酶抑制剂。通过抑制胰蛋白酶等各种胰酶活性用于胰腺炎的治疗；通过稳定溶酶体膜、抑制溶酶体酶的释放和抑制心肌抑制因子的产生用于急性循环衰竭的抢救治疗。（1）说明书摘要适应证：①急性胰腺炎；②慢性复发性胰腺炎的急性恶化期；③急性循环衰竭的抢救用药。用法：①急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎，10万U tid，静滴1~2 h。②急性循环衰竭，10万U tid，静滴1~2 h，或每次10万U溶于5~10 mL氯化钠注射液中，缓慢静脉推注，可根据年龄、症状适当增减。（2）超说明书超适应证急性呼吸窘迫综合征：发表在《World J Crit Care Med》的一项荟萃分析，共纳入29项随机对照研究，共1 726名ARDS患者。结果显示，其中的26项研究共1 552名患者中，乌司他丁组能显著提高氧合指数，标准化均数差（SMD）=18.5，95%CI：1.42~2.29；其中的18项研究共987名患者资料组，乌司他丁组能降低ICU死亡率（RR = 0.48，95%CI：0.38~0.59）；其中的6项研究364名患者中，乌司他丁组能缩短ICU住院时间 （SMD = -0.97，95%CI：-1.20~-0.75）（有效性等级Class I，推荐等级ClassⅡa，证据等级Category B）。超用法超剂量：乌司他丁20万U tid，连续3 d，然后10万U tid，连续4 d。Zhang Ying等发表在《The Journal of Infectious Diseases》上的前瞻性随机对照研究显示乌司他丁（20万U tid，连续3 d，然后乌司他丁10万U tid，连续4 d）联合胸腺法新可调节促炎性介质与抗炎细胞因子，降低耐碳青霉烯菌感染的脓毒症患者休克发生率，改善生存率（有效性等级ClassⅡb，推荐等级ClassⅡb，证据等级Category B）。超说明书用药又称“药品说明书外用法”、“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。本专家共识根据目前循证医学证据，对临床常用重症治疗的常用药物的超说明书用法进行部分总结。本共识收录药品标准参考《2019广东省药学会超说明书用药目录》的收录标准，满足以下条件之一：（1）美国、欧洲、日本说明书收录；（2）《中国药典临床用药须知》、《临床诊疗指南》（中华医学会著，人民卫生出版社出版）收录；（3）国际主流指南或共识收录；（4）Micromedex有效性、推荐等级在Ⅱb、证据等级B级或以上；（5）本专业SCI的Ⅰ区期刊发表的RCT研究。由于Micromedex对临床重症一些常见的超说明书用药没有进行评价，本共识参照Micromedex的 Thomson 分级系统标准，由本共识起草专家组对收录药物从有效性等级、推荐等级及证据等级三方面进行评价（Micromedex 的Thomson 分级系统详见附录1）。附录1 Micromedex 的 Thomson 分级系统有效性等级推荐等级证据等级

点击蓝字关注健康山东◇随着疫情发展，新冠病毒可能会变为一种低致病性但高传染性的疾病，于冬春易感季节再次暴发，但对这种情况不必过于紧张◇瘟疫会伴随人类发展的始终，对医学的挑战永无止境，我们要尊重、爱护、顺应自然，和谐发展◇振兴中医药，要以传承为基础，以理论为根基，以临床为关键，以科研为动力，以教育为保障，做好顶层设计，加强战略引领，做到“守中医之正，创医学之新”从武汉抗疫一线回京仅3个多月，仝小林主编的《新冠肺炎中医诊疗与研究》即在7月面世。仝小林是中国科学院院士、中国中医科学院首席研究员。在新冠肺炎疫情暴发后，他担任国家中医药管理局医疗救治专家组共同组长、国务院中医药专班临床救治组组长。仝小林不仅在除夕挺进武汉参加湖北保卫战，更牵头组织同道专家多次主持修订国家诊疗方案的中医部分。在疫情早期，仝小林拟定适用于疑似病例及新冠肺炎初期患者的通治方——寒湿疫方（武汉抗疫一号方），并在武昌区率先大规模投入临床应用，探索建立了运用中医药应对新发突发重大传染病的社区防控新模式，为抗疫作出贡献。仝小林在这本40多万字的书中写道：“我亲身经历了这场百年不遇之全球大疫，可以骄傲地说，我们的中医药经受住了这场百年大考。如果说近两百年的中西碰撞和半个多世纪的中西医结合、中医分科等，奠定了中医千年未有之大变局、大变革，那么这次新冠‘战疫’很可能成为其转折点。”在仝小林眼中，究竟中医药的抗疫表现怎样？有没有能确切说明中医药在新冠肺炎治疗中发挥作用的系统研究？中医药在治疗急症上有没有优势？特别是在新冠肺炎疫情仍在全球蔓延的背景下，中医药能否在全球战疫中进一步发挥作用？……带着一系列问题，《瞭望》新闻周刊记者与仝小林面对面。“临床研究数据充分展现了中医药的作用”《瞭望》：你觉得中医药在武汉战疫中作用发挥得如何？仝小林：中医药在这次疫情防控中真正做到了全面、全程介入。在疫情集中暴发、没有特效药物和疫苗、医疗资源严重缺乏、大量高风险人群无法得到及时诊治的危急情况下，让中医药第一时间介入，通过望闻问切迅速摸清疾病的共性规律，找到核心病机，确定通治处方，向社区广泛发放。我们创建的以“中医通治方+社区+互联网”为框架的“武昌模式”，大大降低了高危人群的确诊率，在一定程度上阻止了轻症患者的进一步加重，使防控重心前移、下沉至社区，为医疗系统恢复运转争取了宝贵时间。我们制定的第三版到第七版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中的中医方案，为一线临床医师提供了切合临床需求的指导。针对新冠恢复期患者，我们又制定了《新型冠状病毒肺炎恢复期中医康复指导建议（试行）》和《新冠肺炎出院患者主要功能障碍康复治疗方案》，为恢复期患者提供了以中医适宜技术、传统功法、饮食、心理干预为主的综合康复指导。后期大量临床试验也表明，中医药能有效降低轻症患者的转重率，降低重型/危重型患者的死亡风险，缩短住院天数及核酸转阴时间，促进恢复期人群的机体康复，显著降低复阳率。可以说，中医药在此次疫情防治中的整体作用和意义主要有两点：一是中医药发挥了积极有效的治疗作用，得到人民群众普遍认可；二是中西医并重，是我国特色医疗体系的优势，中西医相得益彰，共同为人民的生命健康提供了保障。《瞭望》：《新冠肺炎中医诊疗与研究》一书附上了大量病例，有没有确切说明中医药在新冠肺炎治疗中发挥作用的系统研究？仝小林：我们与武汉多家定点医院合作开展了覆盖新冠肺炎全病程的中医药临床研究，涉及轻症、重症/危重症、恢复期等新冠肺炎发展的3个不同阶段，具体如下：轻症患者病情无一加重。用寒湿疫方干预轻症患者的721例回顾性队列研究表明，430例服用中药的患者无一例加重，而291例未服用中药的对照组有19例病情加重，比例约为6.5%。重型/危重型患者死亡率降低87.7%。662例重症/危重症新冠肺炎患者的回顾性队列研究表明，中药汤剂组484例死亡15例；非中药汤剂组178例死亡56例。出院患者症状改善、复阳率低。武汉6个康复驿站420例恢复期新冠肺炎患者的回顾性队列研究表明，325人接受中药综合干预，包括恢复期颗粒、八段锦、穴位贴敷灸、足浴等；95人未接受任何干预。结果显示，经中医综合干预后，观察人员的咳嗽、胸闷气短以及乏力、心悸、失眠、出汗等症状得到明显改善。中医综合干预组的复阳率约为2.8%，即325人中有9例，对照组的复阳率则约为15.8%，95人中有15人，中医综合干预组明显低于对照组。总的看来，临床研究数据充分展现了中医药的作用，为全球抗击疫情贡献了中国智慧。“要重新衡量中医药在整个医学体系中的位置”《瞭望》：我们注意到你在《新冠肺炎中医诊疗与研究》书后，专门附上了中医疫病纪年表，从春秋战国时期的公元前674年一直记录到现在的新冠肺炎，为什么附上这个表？仝小林：之所以附上这张表，是因为想让大家看到我国古往今来所经历的疫情，中国人依靠自己的智慧和力量，运用中医药抗击了数百次较大规模的瘟疫。中华民族与瘟疫斗争了几千年，是中医药护佑了华夏儿女的繁衍生息，希望大家能因此正视和相信中医药的作用。同时，这张纪年表也是一种警示：瘟疫会伴随人类发展的始终，对医学的挑战永无止境，我们要尊重、爱护、顺应自然，和谐发展。《瞭望》：中医药在治疗急症上究竟有没有优势？或者说正在丧失这种优势？仝小林：许多人都认为中医是“慢郎中”，优势不在于危急重症的治疗，这种看法是片面的。急症的治疗其实是中医的优势所在。正如《新冠肺炎中医诊疗与研究》一书所言，中医学几乎参与了我国历史上全部疫情的防治，护佑中华民族几千年。新中国成立后发生的几次重大疫情中，中医也发挥了重要作用。如20世纪50年代石家庄暴发的乙脑疫情，蒲辅周老先生用白虎汤和清瘟败毒饮加减，治愈率达到90%以上；2003年我作为中日友好医院中医、中西医结合组组长，采用中西医结合方法救治SARS，相比单纯西药治疗组，中西医结合治疗平均退热时间和肺部阴影吸收时间均显著缩短，11例用纯中药独立治愈的病例还被世界卫生组织收录保存。就这次新冠肺炎疫情而言，中医药的介入也为我国有效控制疫情发挥了重要作用。这些都是中医药有效应对危急重症的典型例证。至于这种优势是否在丧失，我的观点是并没有。比如各种急救中成药以及针灸等急救技术仍然应用于危重症的救治。中医药对多重耐药菌感染、严重病毒性疾病等现代医学难题往往具有显著疗效；一旦出现像这次新冠肺炎一样的重大疫情，在没有特效药物和疫苗的紧急情况下，中西医结合仍是首选之法。《瞭望》：你在《新冠肺炎中医诊疗与研究》中写道：“我亲身经历了这场百年不遇之全球大疫，可以骄傲地说，我们的中医药经受住了这场百年大考。如果说近两百年的中西碰撞和半个多世纪的中西医结合、中医分科等，奠定了中医千年未有之大变局、大变革，那么这次新冠‘战疫’很可能成为其转折点。”能否说说这个“转折点”？仝小林：与以往相比，这次新冠肺炎疫情防控中医药的介入更早、更全面。比如首次整体接管病区、首次中西医全程联合巡诊和查房、深度介入重症/危重症患者的救治、开展覆盖新冠肺炎防治全过程的临床研究等。新冠肺炎疫情是一次大考，对中医而言更是一个巨大的转折点。我们要重新衡量中医在整个医学体系中的位置，未来的医学必将走上中西医并重的守正创新之路，借用现代医学的诊断和疗效评价标准，将中西医对疾病的认知放在一个新的、统一的基准上，用中医思维，从因机证治的角度，重新审视疾病、找到疾病的共性规律，用中医的手段解决问题，利用现代科学、现代医学等多学科的手段阐释治病的机理，进而丰富现代医学的认知。这次战疫彰显了中医药的特色和优势，我们应该进一步强化中医自信乃至文化自信。中医药本身具有丰厚的文化底蕴，传承千年，历久弥新，在历朝历代的重大公共卫生事件中取得的成绩有目共睹，民众对中医药的认可度也越来越高。近年来，国家对中医药方面的政策支持也愈加明显，中医药已经成为保卫人民健康不可忽视的力量，尤其此次疫情中中医药所发挥的作用更是令人瞩目。国务院新闻办公室发布的《抗击新冠肺炎疫情的中国行动》白皮书提到，中医药参与救治确诊病例的占比达到92%，湖北省确诊病例中医药使用率和总有效率超过90%。前面说的这些，就是我做出转折点这一判断的依据。《瞭望》：中医药究竟应该怎样振兴？仝小林：振兴中医药，关键在于守正、创新、发展。以传承为基础，在传承中求创新，在创新中求发展，以理论为根基，以临床为关键，以科研为动力，以教育为保障，做好顶层设计，加强战略引领，做到“守中医之正，创医学之新”。建议保持中医药的优势与特色，借鉴现代医学诊疗体系，不断推进中医理论创新，建立现代中医理论体系框架；积极发挥中医药在重大疑难疾病、慢性病、重大传染病中的主流作用，并建立符合中医临床特色的疗效评价体系；积极推进国家级中医药研究平台建设，攻坚克难，推动中医药信息化、现代化；加强中医药标准化建设，推动中医药走向国际化；完善中医教育体制，探索符合中医药人才培养规律的教育模式，为中医药事业的发展提供人才保障。“新冠病毒可能会变为一种低致病性但高传染性的疾病”《瞭望》：回过头来，我们究竟应该如何认识这场疫病的病因、病机？仝小林：寒湿疫的提出以及对寒湿疫病因病机的阐述，是我通过对大量新冠肺炎患者临床征象的分析，同时结合武汉湿冷的气候特征所提出的。就武汉疫情而言，我坚持寒湿疫的提法。其病因为寒湿邪气和天行戾气，寒湿疫毒“闭肺困脾”是病情发展演变的核心环节，其以“伤阳”为主线，因患者体质差异等因素，又有化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证。多个临床研究结果也验证了寒湿疫理论的有效性和科学性。诊疗指南中的中医部分充分吸收了寒湿疫的观点，同时也汲取了其他专家的意见。但从全局而言，此次新冠肺炎是全球性的传染性疾病，时空跨度大，寒湿疫的提法是针对当时的武汉疫区而设，其他时段、其他地区的新冠肺炎尚需三因制宜，也就是因时、因地、因人调整具体用药方案。比如北京新发地聚集性疫情的治疗，北京市中医管理局发布的《北京市新型冠状病毒肺炎中医药防治方案（试行第五版）》，对比上一版方案，无论在治疗用药还是在预防用药上，都做了调整。如对于医学隔离观察的患者，即结合夏季湿热气候特点，提出“芳香化湿、益气解毒”的治法。《瞭望》：新冠肺炎疫情在国内得到有效控制，在全球却仍然在加速蔓延，你怎么看这场战疫？会像一些专家说的和人类长期共存吗？如果长期共存，怎么办？仝小林：就目前看，新冠病毒的感染是不分国家、不分地域、不分人种的。在全球交流合作日益紧密的今天，面对疫情，任何国家都无法置身事外，我们要做的不是竞争而是合作。另外，像我国这样已经控制住疫情的国家在注意防止疫情再次暴发的同时，还可为其他需要帮助的国家提供力所能及的援助；而对于仍处于蔓延状态的国家，则需要其政府和人民积极配合行动，加快疫情防控。总之，只有全世界都控制住新冠肺炎疫情，才算真正的控制。就目前全球疫情态势来看，新冠病毒和人类长期共存的可能性较大。随着疫情发展，新冠病毒可能会变为一种低致病性但高传染性的疾病，于冬春易感季节再次暴发。对这种情况不必过于紧张。首先我国疫苗研发进展顺利，相信未来可进行大面积预防；中医讲究“正气存内，邪不可干”，日常生活中，在做好常规防护措施外，只要做到作息规律、合理饮食、调畅情志，同样能够增加人体自身对新冠病毒的免疫力，进而降低感染风险。另外，在这次抗疫中，从预防到康复，中医均积累总结了丰富经验，相信未来可以更好指导疫病的预防和治疗。“这是一场举国合作才取得的胜利”《瞭望》：你在《新冠肺炎中医诊疗与研究》中写道：“视线已然模糊，因为有太多之感动。”作为临床医生，见多了疾病和痛苦，平常应该很冷静，是什么让你如此动情？仝小林：此次新冠疫情是百年不遇的大考，不仅是对国家重大公共卫生事件应急防控体系的大考，也是对中医抗疫的一次大考，更是对人性的一次大考。作为临床医生，我虽然见惯了疾病和痛苦、见惯了生老病死，但当我经历并直面这种突发的特大瘟疫时，我所想的只有拼尽全力、在所不辞。举国上下，万众一心，我被英雄的武汉人民所感动，他们坚强互助，付出了巨大牺牲；我被数万驰援武汉的医护人员所感动，他们精诚无畏保卫家园；我也被这个时代所感动，因为有无数一方有难八方支援、舍小家顾大家、默默无闻无私奉献的平凡人，是他们共同筑起了守护人民健康的钢铁长城。《瞭望》：你从除夕挺进武汉，在最一线呆了64天，最大感受是什么？你为什么将武汉战疫形容为“史诗般的武汉保卫战”？仝小林：此次疫情影响之深远、传播速度之快、涉及范围之广，均令世人瞠目。这是一场需要全世界人民联手抗击的灾难，而中国在新冠肺炎疫情防控方面给其他国家做了很好的示范。我在武汉抗疫的64天，真切体会到祖国的强大：面对突如其来的疫情，党中央快速反应，统一指挥调度，稳住疫情防控局面。社会各界帮助疫区渡过难关，各种物资源源不断送进武汉，医务人员迎难而上，全力救治患者生命，军人站岗稳定秩序，新闻工作者实时报道疫区病情，志愿者哪里需要去哪里……国家用1个多月的时间初步遏制住疫情蔓延势头，用2个月左右的时间将本土每日新增病例控制在个位数，用3个月左右的时间取得武汉保卫战、湖北保卫战的决定性成果。截至目前，复工、复产、复学等各项工作有条不紊进行，我们已共同度过最艰难的时期，中国正在恢复往日的秩序。我们给予生命最大程度的尊敬，生命也报之以歌。这是一场举国合作才取得的胜利，来之不易。正因为如此，我才将这次抗疫称为“史诗般的武汉保卫战”。祝您健康微信号 : sdswsjkw来源：《瞭望》